Virushepatitis

Virushepatitis: Durch Viren verursachte akute Leberentzündung, gekennzeichnet durch das Absterben von Leberzellen, Gelbsucht und leichteren bis sehr schweren Allgemeinsymptomen. Die akute Virushepatitis gehört mit etwa 20 000 Fällen pro Jahr in Deutschland zu den häufigen Infektionskrankheiten.

Je nachdem, welcher Hepatitisvirus die Krankheit verursacht hat, unterscheidet man Hepatitis A–G. Alle Viren erzeugen ähnliche Beschwerden, unterscheiden sich aber in der Art der Ansteckung und den Folgeschäden. Gefürchtet ist vor allem der chronische Verlauf einer Virushepatitis, die in eine Leberzirrhose übergehen kann. Die Hepatitiden B, C und D können chronisch verlaufen.

Leitbeschwerden

Anfangs: Grippeähnliche Beschwerden mit

• Abgeschlagenheit
• Appetitlosigkeit
• Gelenk- und Muskelschmerzen.

Später, aber nicht bei allen Erkrankten:

• Gelbfärbung (Ikterus) der Augenbindehäute und der Haut
• Grau-gelber Stuhl, braun gefärbter Urin
• Juckreiz auf der Haut.

Wann zum Arzt

Heute noch wenn grippeähnliche Symptome, verbunden mit Gelbfärbung der Haut und/oder der Augenbindehäute auftreten sowie bei starken Durchfälle, ggf. verbunden mit Gelbfärbung der Haut und Bindehäute, insbesondere nach Auslandsaufenthalten.

Die Erkrankungen

Je nach Erreger unterscheidet man die Hepatitisformen A–G. Sämtliche Hepatitis-Viren können mittels Blutuntersuchungen nachgewiesen werden. Zu Beginn der Erkrankung können aber die Blutwerte noch unauffällig sein.

Die Hepatitis A (Epidemische Hepatitis) ist weltweit verbreitet. Das Virus wird durch Schmierinfektion über mit Fäkalien verunreinigte Gegenstände, verunreinigte Nahrungsmittel (Muscheln) und verseuchtes Trinkwasser übertragen. 2–3 Wochen nach der Infektion scheidet der Virusträger das Virus mit dem Stuhl aus und ist ansteckend. Die ersten Symptome zeigen sich 2–7 Wochen nach der Ansteckung. Meistens heilt die Krankheit nach etwa 4–6 Wochen aus, sie kann aber auch 3–4 Monate dauern (wird aber nie chronisch). Ein Krankenhausaufenthalt ist bei mildem Verlauf oft nicht notwendig. Ab dem 40. Lebensjahr verlaufen 2–6 % der Erkrankungen tödlich, so dass allen Personen bundesweit eine Schutzimpfung empfohlen wird. Nach zwei Injektionen im Abstand von 6–12 Monaten erzielt man einen Langzeitschutz über 10 Jahre. Die Impfung ist mit einer Schutzimpfung gegen Hepatitis B kombinierbar (Twinrix®).

Die Hepatitis B wird durch Intimkontakt, über Kontakt mit Blut und Bluttransfusionen übertragen (also nicht über die Aufnahme mit dem Mund = enteral, sondern parenteral). Zur Ansteckung reichen kleinste Virusmengen (viel weniger als zur Ansteckung mit dem AIDS-Erreger HIV, weshalb Hepatitis B bis zur Einführung der Schutzimpfung vom medizinischen Personal gefürchtet war). Die Zeit zwischen der Ansteckung und dem Ausbruch beträgt bis zu 1 Jahr.

Zusätzlich zu den typischen Beschwerden der akuten Virushepatitis kommen auch Gelenkschmerzen und Hautveränderungen vor. Bei 10 % der Erwachsenen und 90 % der erkrankten Säuglinge wird die Krankheit chronisch.

Die Hepatitis C wird ebenfalls wie die Hepatitis B parenteral übertragen. Zum Nachweis gibt es einen Labortest, dessen Ergebnis aber erst nach frühestens 6 Wochen vorliegt; manchmal dauert es sogar bis zu 6 Monate. Tritt eine Hepatitiserkrankung nach einer Bluttransfusion auf (Posttransfusionshepatitis), handelt es sich meistens um Hepatitis C. Labormedizinisch werden 6 Hepatitis-C-Virustypen (HCV) unterschieden, der in Europa häufigste HCV-Typ 1 ist zugleich das gefährlichste und am schwierigste zu behandelnde.

Bei Erwachsenen wird die Hepatitis C in zwei Dritteln der Fälle chronisch, bei Kindern nicht. Ebenso wie bei der Hepatitis B treten bei ihr manchmal Gelenkschmerzen und Hautveränderungen auf.

Hepatitis D macht sich nur dann bemerkbar, wenn gleichzeitig eine Infektion mit dem Hepatitis-B-Virus vorliegt, d. h. nur Patienten mit einer Hepatitis B können sich mit dem Hepatitis-D-Virus infizieren. Grund dafür ist, dass das Hepatitis-D-Virus ein „defektes“ Virus ohne eigene Hülle ist. Es braucht zwingend die Hülle des Hepatitis-B-Virus zur Vermehrung. Hepatitis-D-Infektionen kommen im Mittelmeerraum, im Amazonas und in den arabischen Ländern vor.

Für die Prognose der Erkrankung ist entscheidend, ob es zu einer gleichzeitigen Infektion mit Hepatitis B und D (Simultaninfektion) oder zu einer zusätzlichen Infektion mit Hepatitis D bei bereits bestehender Hepatitis B (Superinfektion) kommt. Der zweite Fall (second hit) verläuft häufiger schwer und geht häufiger in eine chronische Verlaufsform über.

Die Hepatitis E kommt ausschließlich in tropischen Ländern vor und wird auf dieselbe Weise wie die Hepatitis A übertragen. Ein chronischer Verlauf tritt nicht auf und eine spezielle Therapie der Erkrankung ist nicht notwendig. Schwangere im letzten Drittel der Schwangerschaft sterben unerklärlich häufig (etwa 10–20 % der Erkrankten) an einer Hepatitis E und sollten deshalb auf eine Tropenreise verzichten. Eine Impfung gegen Hepatitis E ist zwar verfügbar, aber Anwendung und Ergebnisse werden derzeit in Studien überprüft.

Hepatitis F. 1994 wurden im Stuhl von Menschen nach Transfusionen Viruspartikel nachgewiesen, die keiner bekannten infektiösen Viruserkrankung zugeordnet werden konnten. Versuche mit Affen erschufen dann ein Hepatitis-F-Virus bzw. Toga-Virus. Weitere wissenschaftliche Untersuchungen konnten die Existenz eines solchen Virus nicht stützen und die Hepatitis F verschwand wieder.

Hepatitis G. Das Virus wurde erst 1995 entdeckt. Es ist immer noch unklar, ob und welche Rolle dieses Virus als Krankheitserreger spielt – möglicherweise verlangsamt es sogar das Voranschreiten einer gleichzeitig bestehenden Hepatitis C oder HIV-Infektion.

Krankheitsverlauf. Die akute Phase der Krankheit verläuft bei allen Erregern der Hepatitis in drei Phasen, die sich aber in der Intensität unterscheiden:

• Im Vorstadium (Prodromalphase), die 2–7 Tage dauert, ähneln die Symptome einer Grippeerkrankung mit Gelenk- und Muskelschmerzen sowie Appetitlosigkeit. Hinzu kommen oft Übelkeit und Brechreiz und zunehmend schlechteres Allgemeinbefinden.
• 50 % der Patienten entwickeln anschließend für etwa 4–8 Wochen eine Gelbsucht (ikterische Phase). Während der Gelbsucht zeigt sich eine grau-gelbe Stuhlfärbung und ein braun gefärbter Urin. Die Patienten klagen über Juckreiz und haben eine gelb gefärbte Haut. Der Arzt spricht von einer Gelbsucht, deren Ursache in der Leber liegt (intrahepatischer Ikterus). Oft geht es den Patienten bei Auftreten der Gelbsucht besser.
• In der dritten Phase beginnt der Patient sich zu erholen (Rekonvaleszenzphase). Die Krankheitszeichen lassen nach. Müdigkeit und Abgeschlagenheit können aber noch monatelange anhalten.

In manchen Fällen treten bereits im Vorstadium (Prodromalphase) schwerwiegende Komplikationen auf. Am schlimmsten ist die fulminante Hepatitis, die von schweren Leberfunktionsstörungen bis hin zum tödlichen Leberausfall (Leberversagen) reicht.

Chronische Hepatitis. Die Hepatitis B, C und D können in eine chronische Virus-Hepatitis übergehen. Von einem chronischen Verlauf spricht man, wenn die im Blut oder in Lebergewebeproben nachweisbare Entzündung länger als 6 Monate besteht. Die chronische Hepatitis führt ihrerseits wiederum oft zur Leberzirrhose. Häufig entwickelt sich daraus viele Jahre später ein Leberkrebs.

Die Leber hat aber glücklicherweise eine große Selbstheilungstendenz, so dass die akute Hepatitis B in den meisten Fällen ohne Therapie spontan ausheilt. Bei der akuten Hepatitis C ist es schwieriger. Sehr viele der Erkrankten haben keine Beschwerden und trotzdem entwickeln 20–30 % eine Leberzirrhose.

Eine Vorhersage, ob sich aus einer akuten eine chronische Hepatitis entwickelt, ist schwer möglich. Selbst bei einem leichten Verlauf der akuten Hepatitis kann diese später in eine chronische Hepatitis übergehen.

Das macht der Arzt

Diagnosesicherung. Die genaue Diagnose einer Hepatitis ist schwierig. Entscheidend ist die Labordiagnostik und bei dieser besonders der Verlauf einzelner, besonders wichtiger Parameter.

Die Diagnose einer Hepatitis – egal welcher Form – gelingt anhand typischer Veränderungen im Blut, insbesondere von Bilirubin, GOT und GPT, AP und gamma-GT. Vor allem für die Prognoseeinschätzung und Therapie ist manchmal eine feingewebliche Untersuchung der Leber (Leberbiopsie) notwendig.

Zur Klärung, um welche Form der Hepatitis es sich handelt, sind teilweise kostspielige Antikörpertests und ein Nachweis von Erbmaterial des Virus (Virus-DNS/RNS) im Blut notwendig.

Therapie der akuten Virushepatitis

Da eine gezielte Therapie der akuten Hepatitis nicht möglich ist, bleiben nur eine symptomatische Behandlung und körperliche Schonung. Bei sehr schweren, akuten Verläufen kommen auch antivirale Medikamente (z. B. Alpha-Interferon, Lamivudin) oder eine Lebertransplantation in Betracht.

Therapie der chronischen Virushepatitis

Behandlungsbedürftig sind insbesondere Patienten

• Mit starker Virusvermehrung
• Mit starker Erhöhung der Enzyme GOT, GPT, gamma-GT und AP 
• Mit ausgeprägter Entzündungsreaktion (eventuell sogar bindegewebigem Umbau der Leber) in der feingeweblichen Untersuchung
• Mit fortgeschrittener Leberzirrhose.

Eine chronische Virushepatitis ist ein Risikofaktor für die Entwicklung einer Leberzirrhose und eines Leberzellkarzinoms, deshalb sollte alles versucht werden, um eine Chronifizierung zu vermeiden bzw. korrekt zu behandeln. Heilung ist mittlerweile oft möglich.

Allgemeinmaßnahmen. Schädigende Einflüsse wie beispielsweise Alkohol müssen vermieden und andere Medikamente (auch die „Pille“) zur Schonung der Leber abgesetzt oder auf ein unerlässliches Maß reduziert werden. Manchmal kann auf leberverträglichere Medikamente umgestellt werden. Die Medikamentendosis muss an die Leberfunktion angepasst werden.

Antivirale Therapie. Hepatitis B, C und D drohen chronisch zu verlaufen. Unter Berücksichtigung der persönlichen Prognoseeinschätzung und der zu erwartenden Nebenwirkungen wird der Arzt deshalb eine antivirale Therapie empfehlen, um das Risiko des Übergangs in eine chronische Hepatitis auf ein Minimum zu senken. Manchmal kann das Virus durch die Therapie sogar eliminiert werden.

Die wichtigsten antiviralen Medikamente in der Hepatitistherapie sind:

Interferone. Interferone sind Eiweiße, die zur Gruppe der Zytokine gehören und antivirale Wirkung haben. Zur Behandlung der Hepatitis wird Alpha-Interferon (Interferon-I) benutzt. Es muss täglich subkutan (unter die Haut) gespritzt werden. Eine Neuentwicklung dieser Wirkstoffgruppe sind pegylierte Interferone (Pegasys® bzw. PegIntron®) , die den Wirkstoff langsamer freisetzen. Deshalb muss eine Injektion nur alle 7 Tage erfolgen.

Virostatika. Virostatika sind Medikamente, die die Virusvermehrung hemmen, z. B. mit den Wirkstoffen Lamivudin oder Ribavirin.

Chronische Hepatitis B. Hier wird immer therapiert, weil das Risiko des Übergangs in eine Zirrhose bei der Hepatitis B besonders hoch ist. Die Standardbehandlung besteht aus der Gabe von Interferon-I (Roferon-A®) oder Intron®A). Bei alkohol- oder drogenabhängigen Patienten wird Lamivudin (Zeffix®) der Interferontherapie wegen der besseren Verträglichkeit vorgezogen.

Chronische Hepatitis C. Auch bei der Hepatitis C besteht ein hohes Risiko des Übergangs in eine chronische Hepatitis. Die bisherige Standardbehandlung bestand - abhängig vom Genotyp des Virus - aus einer Kombinationstherapie aus pegyliertem Interferon (Pegasys®) und dem Virostatikum Ribavirin (Rebetol®). Die Therapiedauer wird dem Abfall der im Blut nachweisbaren Virusmenge angepasst.

Neue biotechnologische Medikamente haben das Therapiespektrum und die Heilungsaussichten verbessert. Wichtige neue Substanzen sind die die Virusvermehrung unterdrückenden Wirkstoffe Sofosbuvir und Simeprivir sowie die NS5A-Inhibitoren Daclatasvir, Ledipasvir, Ombitasvir und Velpatasvir. Sie befreien bei einer Therapiedauer von maximal 3 Monaten offenbar mindestens 90 % der Patienten von den Viren, und versprechen auch, dass auf die Gabe der nebenwirkungsreichen Interferone verzichtet werden kann. Nachteilig sind die hohen Kosten von 50.000 EUR und mehr sowie die noch geringe praktische Erfahrungen. Wird zeitgleich zur Sofosbuvir-Therapie das Antiarrhythmikum Amiodaron eingenommen, steigt das Risiko für schwere Herzrhythmusstörungen und Herzversagen. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte empfiehlt betroffenen Patienten engmaschige EKG-Kontrollen.

Chronische Hepatitis D. Die Standardtherapie der Hepatitis D ist eine Behandlung mit Lamivudin (Zeffix®). Forscher der Medizinischen Hochschule Hannover haben nun eine alternative Therapie gefunden. Sie behandelten ein Jahr lang Hepatitis-D-Patienten mit einer Kombination aus dem Interferon Peginterferon alpha und dem Virostatikum Adefovir. Besonders die Wirkstoff­kombination – aber auch Peginterferon alpha allein – führten zu einer verminderten Viruslast. Bei einem Viertel der Teilnehmer heilte die Hepatitis sogar aus.

Prognose

Die Prognose hängt insbesondere vom Verlauf der Blutwerte und vom Befund der Lebergewebsprobe (Biopsie) ab.

Vorsorge

Zur Vorbeugung von Infektionen mit Hepatitis A und B stehen Kombinations-Impfstoffe zur Verfügung, die vor diesen Formen der Hepatitis schützen. Eine erfolgreiche Hepatitis-B-Impfung, die für Kinder und Jugendliche, Fernreisende sowie für alle in den Medizinberufen Tätigen empfohlen wird, schützt zudem auch vor Hepatitis D. Zur Vorbeugung der sexuellen Übertragung der Hepatitis-B-Infektion, die weltweit die häufigste Form der Übertragung ist, ist die Verwendung von Kondomen notwendig.

Selbsthilfe

Die Leber schonen. Auch nach der Entlassung aus dem Krankenhaus müssen Sie alles unterlassen, was die Leber belastet. Dazu gehört der totale Verzicht auf Alkohol und bei Frauen der Verzicht auf die Pille zur Empfängnisverhütung. Da viele Medikamente für Monate, mitunter Jahre nach einer überstandenen Hepatitis verboten sind, ist es wichtig, dass Sie bei jedem (Zahn-)Arztbesuch den Arzt über Ihre Erkrankung informieren.

Ernährung. Eine ausgewogene, vitamin- und ballaststoffreiche Ernährung hilft, wieder zu Kräften zu kommen.

Geschlechtsverkehr. Um zu vermeiden, dass sich Ihr Partner ansteckt, sollten Sie beim Geschlechtsverkehr solange Kondome verwenden, bis die Blutuntersuchung wieder normale Werte liefert und Ihr Arzt Entwarnung gibt.

Komplementärmedizin

Pflanzliche Lebertherapeutika sollten nur nach Absprache mit dem Arzt eingenommen werden. Das am häufigsten empfohlene Heilkraut ist die Mariendistel, aus deren Früchten standardisierte Trockenextrakte gewonnen werden (z. B. Alepa forte- Kapseln, durasilymarin®-Filmtabletten, Silibene® 140-Filmtabletten). Eine leberschützende Wirkung der Mariendistel wird von vielen Studienergebnissen gestützt, eine tatsächlich „antivirale“ Wirkung ist jedoch eher unwahrscheinlich.

Weiterführende Informationen

• www.bag-leber.de – Website der Bundesarbeitsgemeinschaft Leber e. V., Köln: Mit Informationen zu verschiedenen Lebererkrankungen. In der Arbeitsgemeinschaft sind zahlreiche Verbände und Selbsthilfegruppen zusammengeschlossen, die von der Internetseite aus erreichbar sind.
• M. Peck-Radosavlievic et al.: Leitfaden der chronischen Infektionskrankheiten der Leber. Uni-Med, 2006. An den aktuellen Neuentwicklungen orientierter Ratgeber, u. a. zur Hepatitis C.